授权委托书行政复议

　　申请人：_________________(名称、地址、电话)

　　法定代表人：_________________(姓名、职务)

　　委托代理人：_________________(姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住所、电话)

　　被申请人：_________________(名称、地址、电话)

　　法定代表人：_________________(姓名、职务)

　　复议请求

　　申请人因不服被申请人_____________年_____月_____日作出的的具体行政行为，向

　　机关提出复议申请，要求。

　　申请复议的要求和理由：_________________………(申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规部正确，处罚处理不当，程序违法等问题。)

　　此致

　　________________(机关名称)

　　申请人：______________(盖章)

　　法定代表人：______________(签章)

　　_____________年_____月_____日

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